Wer Entscheidungen der Pflegekassen nicht hinnehmen will, ist kein Querulant – er hat oft Recht.
Warum sich ein Widerspruch lohnen kann
Finden Sie die Pflegegradeinstufung zu niedrig, wurde sie aberkannt oder nicht anerkannt? Die Versicherung hat ein Pflegehilfsmittel nicht genehmigt? Schätzungsweise 45 Prozent der Anträge werden von den Kassen nicht so bewilligt, wie Sie es erwarten. In diesen Fällen hilft dann nur ein Widerspruch. Was ist dabei zu beachten?
Den Bescheid verstehen
Die Pflegekassen müssen erklären, warum sie eine Leistung verweigern. Lesen Sie den Pflegebescheid sorgfältig durch: Sie können nur erfolgreich argumentieren, wenn Sie ihn auch verstehen.
Wenn es um einen Pflegegrad geht, erhalten Sie das Gutachten des MDK zusammen mit dem Bescheid. Die Pflegekassen sind dazu verpflichtet, sofern Sie dem nicht ausdrücklich widersprochen haben. Sie können auch einen Bericht anfordern, wenn Sie ihn nach angemessener Zeit nicht erhalten haben. Lassen Sie sich professionell beraten: Unabhängige Pflegeberatungen und Sozialverbände wie der VdK oder der Sozialverband Deutschland sowie Fachanwälte für Sozialrecht helfen Ihnen bei dem Widerspruch.
Schnelle Reaktion
Sie können kostenlos Widerspruch einlegen. Dafür haben Sie aber nur einen Monat Zeit. Sie können später einen Grund angeben. Zunächst ist es wichtig, den Widerspruch schriftlich mitzuteilen.
Begründung mitteilen
Hat der Gutachter vielleicht einen wichtigen Aspekt nicht genügend berücksichtigt? Schreiben Sie auf, warum die Argumentation des Gutachters mangelhaft ist. Oder Sie sind beim Gutachtertermin gestresst gewesen und haben vergessen, etwas Wichtiges mitzuteilen? Machen Sie das zum Thema! Oft ist es hilfreich, ein Schreiben Ihres Hausarztes oder Pflegedienstes beizufügen. Stellen Sie sicher, dass Sie Kopien von medizinischen Dokumenten zuschicken – wie etwa Krankenhausberichte und Gutachten.
Form einhalten
Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen – formlos, mit Datum, Aktenzeichen des Pflegebescheids, Unterschrift und am Besten per Einschreiben mit Rückschein. Wichtig: Um im Namen Ihres pflegebedürftigen Angehörigen Widerspruch einlegen zu können, benötigen Sie eine Vollmacht oder Sie müssen der gesetzliche Vertreter sein.
Nicht unterkriegen lassen
Manchmal wollen die Kassen ihre Versicherten dazu bewegen, ihren Widerspruch zurückzunehmen – zum Beispiel mit dem Argument, dass er aussichtslos sei. Lassen Sie sich sich davon nicht abschrecken. Weicht der Versicherer trotz Ihres Widerspruchs nicht von seiner Haltung ab, wird der Fall an den Widerspruchsausschuss verwiesen, der darüber entscheidet. In diesem Gremium sind auch Vertreter der Versicherten anwesend.
Fristen wahren
Nach dem Widerspruch erhalten Sie entweder einen Abhilfebescheid (bedeutet: Leistungen bewilligt) oder einen Widerspruchsbescheid (heißt: Widerspruch abgelehnt). Wenn Sie nach drei Monaten noch nichts von Ihrer Krankenkasse gehört haben und kein triftiger Grund für die Verzögerung mitgeteilt worden ist, können Sie beim Sozialgericht eine Untätigkeitsklage einreichen.
Mein Widerspruch wurde abgelehnt – was kann ich machen?
Sie können keinen erneuten Widerspruch einlegen. Jetzt bleibt Ihnen nur noch eine Möglichkeit: Klage beim Sozialgericht einreichen. Es ist zeitaufwändig, denn Prozesse können zwei bis drei Jahre dauern.
Lohnt sich der Aufwand? Es hängt vom Streitwert ab. Geht es nur um einmalig 100 Euro oder benötigen Sie diese Leistungen dauerhaft?
Sie haben einen Monat Zeit, um eine Klage einzureichen. Sie können sich vor dem Sozialgericht selbst vertreten. Soziale Organisationen wie der VdK unterstützen Sie bei einer Klage. Auch wenn Sie den Prozess verlieren, ist der Prozess für Sie kostenlos. Wenn Sie einen Anwalt beauftragen, zahlen Sie nur seine Gebühren. Wenn die Versicherungsgesellschaft verliert, muss sie Ihre Anwaltskosten bezahlen. Sie können sich keinen Anwalt leisten? Wenn Sie Prozesskostenhilfe beantragen, können die Honorarkosten für den Anwalt von der Staatskasse übernommen werden. Ratsam ist auch eine Rechtsschutzversicherung, engagieren Sie ggf. nur einen Fachanwalt für Sozialrecht, ein Anwalt für Verkehrsrecht wird Ihnen aufgrund der komplizierten Materie nicht unbedingt hilfreich sein.
Während des Verfahrens sind Ihnen die Hände nicht gebunden: Sie können auch parallel neue Anträge einreichen.
Neuantrag oder Widerspruch?
Wenn Sie mit einer Entscheidung nicht einverstanden sind, legen Sie Widerspruch ein. Vorteil gegenüber einem Neuantrag: Bei erfolgreichem Widerspruch erhalten Sie Leistungen rückwirkend bis zum Zeitpunkt der Antragstellung.
Beispiel: Sie haben am 1. Juni einen Pflegegrad beantragt. Der Gutachter bewilligt am 1. August Pflegegrad 1. Sie legen Widerspruch ein. Der Widerspruch hatte Erfolg und sie erhalten am 1. Oktober Pflegegrad 2. Das Pflegegeld in Höhe von 316 Euro pro Monat bekommen Sie dann rückwirkend ab dem 1. Juni ausbezahlt.
Da ein neuer Antrag in der Regel weniger Zeit in Anspruch nimmt als ein Widerspruch, stellen manche Pflegebedürftige einfach einen neuen Antrag. Vorsicht: Je nach Antrag können Sie Ihre rückwirkenden Leistungen verlieren!
Beispiel: Sie beantragen am 1. Juni einen Pflegegrad. Der Gutachter bewilligt Pflegegrad 1. Am 1. August reichen Sie einen neuen Antrag ein. Jetzt bekommen Sie Pflegegrad 2. Das Pflegegeld bekommt sie aber nur ab 1. August statt ab 1. Juni – anders als beim Widerspruch.
Ein neuer Antrag sollte also nur dann eingereicht werden, wenn sich die Umstände seit der letzten Begutachtung geändert haben – zum Beispiel, wenn eine neue Krankheit aufgetreten ist. Hinweis: Wenn Sie bereits am Erstbescheid gezweifelt haben, können Sie den Widerspruch trotz Neuantrag aufrechterhalten.
Fazit
Für Laien ist die Materie mitunter kompliziert und überfordernd. Holen Sie sich deswegen spätestens beim Widerspruch gegen einen Bescheid professionelle Unterstützung – das steigert Ihre Erfolgsaussichten.
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