Ist der Pflegegrad zu gering oder abgelehnt, lohnt es sich laut dem Sozialverband VdK für Betroffene durchaus, Widerspruch einzulegen. Im Jahr 2022 ist so gut wie jeder dritte Widerspruch erfolgreich gewesen. Sollten Sie Zweifel an der Entscheidung haben, kann es also sinnvoll sein, gegen den Entscheid vorzugehen.
Wie kann ich Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einlegen?
Wer Leistungen von der Pflegeversicherung erhalten möchte, muss den Pflegegrad ebendort beantragen. Nach einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) wird der Pflegegrad festgelegt. Falls Ihr Antrag abgelehnt wird oder Sie das Gefühl haben, der Ihnen zugesprochene Pflegegrad ist zu niedrig, können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids bei der Pflegekasse Widerspruch einlegen. Im Bescheid muss darauf hingewiesen werden, dass Ihnen im Rahmen der Rechtsmittelbelehrung die Möglichkeit des Widerspruchs zusteht. Fehlt die entsprechende Info, verlängert sich für Sie die Frist für den Widerspruch: Sie haben statt nur eines Monats dann ein ganzes Jahr die Möglichkeit dazu. Versenden Sie Ihren Widerspruch sicherheitshalber per Einschreiben mit Rückschein oder per Telefax. Beide Möglichkeiten belegen im Zweifel, dass Sie fristgerecht gehandelt haben. Den Widerspruch per E-Mail zu versenden ist leider nicht möglich.
Widerspruch ist eingelegt – wie geht es dann weiter?
Falls Sie ein Widerspruchsverfahren angestoßen haben, prüft die Pflegekasse ihre Entscheidung noch einmal. Meistens wird ein weiteres Gutachten erstellt, dem entweder die Akten zugrunde liegen oder ein erneuter Besuch beim Betroffenen. Wie schon beim ersten Besuch, halten Sie beim erneuten Ortstermin genauso medizinische Unterlagen für den Gutachter bereit. Sollten Sie im zweiten Anlauf erfolgreich sein, erhalten Sie einen positiven Bescheid: die „Abhilfe“. Sollte die Pflegekasse bei ihrer ursprüngliche Entscheidung bleiben und Ihren beantragten Pflegegrad weiterhin ablehnen, erfolgt ein Widerspruchsbescheid.
Nach dem Widerspruchsbescheid kann beim Sozialgericht geklagt werden
Falls Sie einen Widerspruchsbescheid erhalten, muss das noch nicht das Ende Ihrer Möglichkeiten sein: Sie können dann Klage beim Sozialgericht einreichen. Auch hier müssen Sie die einmonatige Frist nach Zugang des Widerspruchsbescheids einhalten. Die Klage muss schriftlich bei Gericht eingereicht werden. Dies kann ebenfalls per Einschreiben mit Rückschein oder Telefax geschehen, auch hier kann die Klage nicht per E-Mail versendet werden. Eine weitere Möglichkeit ist es, die Klage direkt von der Geschäftsstelle des Sozialgerichts aufnehmen zu lassen, wobei Sie hier zudem Unterstützung erhalten, um Ihr Anliegen zu formulieren und es zu besprechen. Hilfreich ist es, wenn Sie Unterlagen haben, die Sie Ihrer Klage hinzufügen können: angefangen bei einer Kopie des Widerspruchsbescheids über Atteste vom Arzt und weitere hilfreiche Dokumente bis hin zu Zeugen. Sollte Ihnen für eine gründliche Vorbereitung der Klage innerhalb der einmonatigen Frist nicht ausreichend Zeit bleiben, können Sie Begründungen auch nachreichen. Und selbstverständlich können Sie jederzeit einen Rechtsbeistand zu Rate ziehen. Vor dem Sozialgericht fallen zumeist keine Gerichtskosten an. Endet das Verfahren zu Ihren Gunsten, trägt die Pflegekasse Ihre Anwaltskosten. Ein Rechtsanwalt kann prüfen lassen, ob das Gericht Prozesskostenhilfe gewährt.
Welche Gründe gibt es für eine falsche Einstufung?
Eine falsche Einstufung kann beispielsweise dann entstehen, wenn die pflegebedürftige Person ihre Fähigkeiten während der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst besser darstellt, als sie eigentlich sind. Manchmal spielt auch die Zeit eine Rolle: Verschlechtert sich nach dem Begutachtungstermin durch den Medizinischen Dienst der Gesundheitszustand des Betroffenen, stimmt eventuell das Gutachten (und somit die Einschätzung auf einen niedrigeren Pflegegrad) einfach nicht mehr: Denn das Gutachten wurde zu einem Zeitpunkt erstellt, als es dem Betroffenen noch besser ging.
Beinahe 190.000 Widerspruchsgutachten zum Pflegegrad in 2022
In Deutschland sind mittlerweile knapp fünf Millionen Menschen pflegebedürftig. Der Medizinische Dienst ermittelt mit seinen Gutachten den Grad der Pflegebedürftigkeit. Davon ausgehend, stehen Betroffenen bei einem positiven Bescheid dann auch Pflegegeld und Pflegesachleistungen zu. Laut VdK sind im Jahr 2022 im Auftrag des MD rund 2,5 Millionen pflegebedürftige Menschen auf Einstufung in Pflegegrade geprüft worden. Bei 7,3 Prozent aller Gutachten wurde von den Betroffenen Widerspruch eingelegt, was bundesweit knapp 186.000 Widerspruchsgutachten ergab. Circa 29 Prozent (rund 55.000) davon waren falsch und mussten korrigiert werden.
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