Wer aufgrund des Alters, einer Krankheit oder eines Unfalls Hilfe im Alltag benötigt, kann bei der Pflegekasse einen Antrag auf Pflegegrad und Pflegeleistungen stellen. Es gibt Fristen der Pflegekasse, die hierbei eingehalten werden müssen, ansonsten muss die Pflegekasse eine Wartepauschale bezahlen.
Die Beantragung der Pflegebedürftigkeit muss fristgerecht entschieden werden
Innerhalb einer bestimmten Frist muss die Pflegekasse die Entscheidung treffen, ob eine Pflegebedürftigkeit besteht – und falls ja, welcher Pflegegrad vorliegt. Wie sehen die Fristen aus?
Einhaltung der Frist für einen Termin zu einer ersten Pflegeberatung
Sie haben den Antrag auf Pflegegrad erfolgreich auf den Weg gebracht. Liegt dieser der Pflegekasse vor, ist sie verpflichtet, Ihnen innerhalb von 14 Tagen einen Termin zu einer kostenlosen und freiwilligen Pflegeberatung anzubieten. Dieser Termin ist sehr nützlich, da hier Ihre Fragen zur Pflege und zu Pflegeleistungen beantwortet werden. Dieser Beratungstermin wird entweder von Fachkräften der Pflegekassen selbst ausgeführt oder Sie erhalten einen Gutschein für eine Beratung in einer unabhängige Beratungsstelle.
Insgesamt kurze Frist für die Entscheidung über den Pflegegrad
Während die Pflegekasse noch den Beratungstermin mit Ihnen vereinbart, läuft bereits die Frist für die allgemeine Entscheidung über den Pflegegrad: Denn dafür hat die Kasse maximal 25 Tage Zeit ab Ihrer Antragseinreichung. Für eine Entscheidung ist die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit durch einen Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD) nötig, für Privatversicherte übernimmt dies die Firma Medicproof. Diesen Termin vereinbart der Gutachter selbst mit Ihnen. Sollte es dem Medizinischen Dienst nicht gelingen, einen Gutachter innerhalb der vorgegebenen Frist zu entsenden, ist die Pflegekasse in der Pflicht, drei unabhängige Gutachter vorzuschlagen, aus denen dann ein neuer Experte gewählt werden kann.
Wann sind die Fristen für die Pflegekasse verkürzt?
Es gibt Situationen, in denen andere Fristen gelten: Ist der Betroffene beispielsweise in einem Krankenhaus oder in einer Reha-Einrichtung untergebracht, muss die Begutachtung am fünften Arbeitstag nach Antragseinreichung erfolgen – im Fall, dass es darum geht,
- dass die Versorgung in einer Einrichtung durch die Begutachtung fortgesetzt wird.
- dass der Betroffene in einem Hospiz ambulant versorgt wird.
- dass die Person, die pflegt, schon Pflegezeit mit ihrem Arbeitgeber vereinbart hat.
Außerdem gibt es Situationen, in denen die Begutachtung innerhalb von zehn Tagen nach Antragseinreichung erfolgen muss. Dies ist der Fall, wenn
- der oder die Pflegende mit ihrem Arbeitgeber bereits die Pflegezeit vereinbart hat.
- der Antragsteller nicht palliativ versorgt wird und zu Hause wohnt.
Was passiert, wenn die Pflegekasse die Fristen überschreitet?
Sollte die Pflegekasse die vorgeschriebenen Fristen nicht einhalten, erhält der Antragsteller eine „Wartepauschale“ in Höhe von 70 Euro für jede Woche der Fristüberschreitung. Es gibt allerdings Ausnahmen, wann die Pflegekasse nicht zahlen muss:
- Musste der Begutachtungstermin des Antragstellers aufgrund eines Krankenhausaufenthalts etwa abgesagt werden, ist die Pflegekasse nicht schuld an der Fristüberschreitung und somit auch nicht zur Zahlung der Wartepauschale verpflichtet.
- Auch wenn der Antragsteller in stationärer Pflege ist und schon Pflegegrad 2 oder einen höheren Grad hat, ist die Pflegekasse nicht zur Zahlung der Wartepauschale verpflichtet.
Vorteile für den Antragsteller des Pflegegrads
Zum Punkt, dass ein Begutachtungstermin aufgrund eines Krankenhausaufenthaltes nicht stattfinden kann und deshalb keine Wartepauschale gezahlt werden muss, gab es lange keine eindeutige Regelung, ob die Frist dann lediglich unterbrochen wird, ob sie mit dem Krankenhausaufenthalt neu startet oder komplett aufgehoben wird. Diese Unklarheit führte dazu, dass Antragsteller in Listen geführt wurden und lange warten mussten. Seit Oktober 2023 ist dies nun klar geregelt: Die Frist wird durch den Krankenhausaufenthalt des Antragstellers nur unterbrochen. Wird der Antragsteller aus der Klinik entlassen, läuft die Frist weiter. Die Vorteile für den Antragsteller: Er muss auf keine Warteliste mehr und nicht den ganzen Prozess noch einmal von vorne durchlaufen.
Als Antragsteller den Begutachtungstermin des Medizinischen Dienstes verschieben
Es kann natürlich passieren, dass Sie als Antragsteller auch einmal Ihren Begutachtungstermin beim Medizinischen Dienst absagen müssen. Dies tun Sie am besten schriftlich und möglichst bereits mit neuen Terminvorschlägen. Gut ist es, wenn Sie sich die Fristunterbrechung vom Medizinischen Dienst schriftlich bestätigen lassen – als Nachweis, den Sie gegebenenfalls bei der Pflegekasse vorzeigen können.
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